كل ما تود معرفته عن مصاريف العلاج ونسب التعويض
يعتبر التأمين على المرض في الجزائر من أهم الحقوق التي يضمنها الصندوق الوطني للتأمينات الاجتماعية للعمال الأجراء (CNAS). الهدف الأساسي منه هو التكفل بمصاريف العلاج الصحي وضمان دخل بديل أثناء فترات المرض. في هذا الدليل، سنفصل في أنواع المصاريف الطبية التي يغطيها الضمان الاجتماعي وكيف تختلف نسب التعويض بين 80% و 100%.
أولاً: ما هي المصاريف المرضية التي يغطيها الضمان الاجتماعي؟
لا يقتصر التأمين على الأدوية فقط، بل يشمل قائمة واسعة من الخدمات الطبية التي يحتاجها المريض، وهي:
- العلاجات العامة والجراحية: وتشمل الفحوصات الطبية والعمليات الجراحية.
- الأدوية: المواد الصيدلانية الموصوفة بوصفة طبية.
- التحاليل والأشعة: الفحوص البيولوجية، الكهروديوغرافية (ECG)، والمجوافية والنظرية.
- طب الأسنان: علاج الأسنان وتركيب الأطقم.
- الإقامة بالمستشفى: تكاليف المكوث في المؤسسات الاستشفائية.
- الأجهزة الاصطناعية: تشمل الأجهزة والأعضاء الاصطناعية، والجبارة الفكية والوجهية.
- إعادة التأهيل: إعادة التدريب الوظيفي للاعضاء وإعادة التأهيل المهني.
- النقل الطبي: التنقل بسيارة الإسعاف أو غيرها إذا استلزمت حالة المريض ذلك، أو للتنقل من أجل المراقبة والخبرة الطبية.
- التخطيط العائلي: الأداءات المتعلقة بتنظيم النسل.
ثانياً: ماهي نسبة التعويض المتكفل بها؟
تختلف نسبة استرداد الأموال من الضمان الاجتماعي حسب نوع المرض أو الحالة الصحية للمؤمن له:
1. التعويض بنسبة 80% (الحالات العادية)
تطبق هذه النسبة على أغلب الفحوصات والعلاجات اليومية، وتشمل:
- الفحوص الطبية العامة.
- المواد الصيدلانية (الأدوية) غير المدرجة في قائمة 100%.
- النظارات الطبية (وفق تعريفة محددة).
- التداوي بالمياه المعدنية و المتخصصة.
2. التعويض بنسبة 100% (الحالات الخاصة)
هناك حالات يتم فيها التكفل بالمصاريف كلياً، ومن أهمها:
- العمليات الجراحية المهمة وبعض الأمراض المزمنة (الطويلة الأمد).
- توريد الدم، البلازما، ووضع الأطفال الخدج في المحضنة.
- الإقامة بالمستشفى: إذا تجاوزت مدة الإقامة 30 يوماً.
- الأجهزة والأعضاء الاصطناعية وإعادة التأهيل المهني والوظيفي.
- فئات خاصة: (أصحاب منح العجز، معاشات التقاعد التي لا تتجاوز الأجر الأدنى المضمون “SNMG”، أصحاب منحة البطالة، والمجاهدون).
ثالثاً: شروط هامة لضمان قبول ملف التعويض
لكي لا يرفض الضمان الاجتماعي تعويض مصاريفك، يجب الالتزام بالآتي:
- الوصفة الطبية: يجب أن تكون كل الأدوية والعلاجات موصوفة من طرف طبيب ومسجلة في ورقة العلاج.
- الآجال القانونية: يجب تقديم ملفك الطبي لوكالة الضمان الاجتماعي في غضون 3 أشهر من تاريخ أول إجراء طبي.
- الموافقة المسبقة: بعض الإجراءات مثل (الأجهزة الاصطناعية، النظارات، أو العلاج الطبيعي) تتطلب موافقة أولية من الطبيب المستشار للصندوق قبل البدء فيها.
- ملاحظة هامة: هذا المقال يغطي جانب “مصاريف العلاج”، وللتعرف على كيفية الحصول على تعويضات مالية عن أيام التوقف عن العمل (العطلة المرضية)، يمكنك قراءة مقالنا القادم: [كيف تحسب التعويضة اليومية أثناء التوقف عن العمل في الجزائر؟]
لتفاصيل أكثر عن اطلع على:
- الآجال في الضمان الاجتماعي
- ذوو الحقوق المؤمن
انا منذو شهر نوفمبر ندفع فلي ملادي ومانفوتش لكونطرول تاع طبيب وسبب الملف الطبي تاعي طلع لاكازوراك لكبيرة مع العلم انا وقعلي حادث عمل
ولما بعثولي باش نفوت لكونطرول طبيب قالي مانقدرش نفوتهولك بيسك عندي من شهر نوفمبر ندفع فلي ملادي ومانفوتش لكونطرول
فهموني واش نعمل انا مع انو راتب الشهري تاعي متوقف
اجراء عادي اتخذه الطبيب لانك لم تتبع الاجراءات المعمول بها في صندوق الضمان الاجتماعي.
اطلب قرار الرفض وقم بعملية الطعن على مستوى اللجنة الولائية المؤهلة للطعن المسبق. وحسب القرار سبتم اعادة فحص الطبي.
تحيات فريق تأميني